勃起力を評価するために、最近、EHS（Erection Hardness Score）という簡単な質問票が海外で開発され、日本でも翻訳されて使用されています。
質問は、”あなたの勃起の硬さをどのように評価しますか？”というものです。という質問に対して、「勃起の硬さをどのように評価しますか？
スケール0：ペニスが肥大していない
グレード1：ペニスが大きくなっているが、硬くはない。
グレード2：ペニスは硬いが、挿入できるほどの硬さではない
グレード3：ペニスは十分に硬いが、完全に硬いわけではない
グレード4：ペニスが完全に硬く、硬直する。
グレード0～2はこれらの反応のいずれかがあり、明らかにEDですが、グレード3でも満足な性交に支障があればED治療の対象となります。
EDのある人口
日本における勃起不全（ED）患者の数（有病率）は、常に勃たない重症例と時々勃たない中等症例を合わせて1,130万人（40代で約2割、50代で約4割、60代で約6割）と推定されます。さらに、時々不妊になるなどの軽度なケースを含めると、この数字はもっと高くなります。また、約2,000組の夫婦を対象にした調査では、約3割がEDの経験があると回答しています。
このように、EDは決して珍しいものではなく、恥ずかしいと思う必要はありません。また、男性不妊症の3割が勃起不全が原因であることもわかっています。
EDの原因や種類、ED治療薬の効果的な種類
以前はインポテンスと呼ばれていたが、差別的であるため、現在は勃起不全と呼ばれている。英語ではErectile Dysfunction（勃起不全）と書き、EDという略称で呼ばれます。
米国泌尿器科学会（1996年）では、EDを「満足な性行為に十分な勃起が得られない、または維持できない状態」と定義しているので、誰でもこの状態になる可能性があります。この状態を繰り返し経験する人、破れる頻度が高い人、勃起時の硬さの低下を感じる人は、勃起不全治療薬で治療します。
EDは、身体的な問題がない「機能性」と、問題がある「器質性」の2つに分けられます。
機能性は心因性と心因性、器質性は血管性、神経性、内分泌性、陰茎性に分けられますが、心理的な障害や様々な身体的な障害が重なっている場合もあります。
ED治療薬が効かない原因
PDE5型阻害薬が効かない場合、まず確認すべきは、適切に使用されているかどうかです。
ED治療薬が効かない原因として考えられること
- 薬を服用したが、性的な刺激がなかった。
- アルコールが摂取された。
- 不適切な時間に薬を服用した。
- 食事（特に脂っこいもの）を食べた後に服用した。
- 薬の副作用がある。
- 少量
- 前立腺全摘出術後のED（器質性ED）、薬の副作用（薬剤性ED）などED治療薬に不適切な場合。
経口投与のタイミング
経口投与のタイミングは、性行為の1時間前とされています。患者さんによっては、経口投与後すぐに効果が現れない場合や、効果が現れるまで2時間以上かかる場合があります。また、人によっては、効果が出るまで2時間以上かかることもあります。
何度か使ってみて、どの時間が一番効果的か確認してみてください。また、シアリスなら、服用するタイミングをあまり気にする必要はないでしょう。
不十分な性的刺激
PDE5型阻害薬を服用すれば、当然性欲が高まり勃起に至ると勘違いしている患者さんが多く、薬が効かないと訴えることがあります。
本剤は性欲を高めるものではなく、性的刺激がない場合には全く効果がないことを理解しておく必要があります。特に、性的な妄想や視覚的な性的刺激では性的刺激として不十分な場合が多く、直接陰茎を刺激することが必要です。
パートナーとの性的刺激に集中できない場合は、自慰行為時に本剤を使用し、効果を確認することができます。
食事のタイミング
食後すぐにED治療薬を服用すると、影響が出る場合があります。バイアグラの場合、通常の食後でも薬の吸収が遅れ、効果が低下することがあります。シアリスの場合、食事の影響はないと言われています。
食事内容
脂っこいものを食べた後にPDE5阻害薬を内服すると、吸収が悪く、効果が不十分な場合があります。レビトラは、通常の食事ではバイアグラより影響が少ないとされています。また、シアリスは食事の影響を受けにくいとされています。ただし、効果が不十分な場合は、空腹時に内服する必要があります。患者さんによっては、持続時間が長くなっても、食前に内服した方が効果的な場合があります。
薬の副作用
すべての副作用は深刻なものではありませんが、ホットフラッシュ、頭痛、動悸が問題となり、性的興奮を阻害し、薬の効果を妨げる可能性があります。副作用が問題となる場合は、服用量を減らすか、他のPDE5阻害剤に変更することをお勧めします。
アルコールの摂取
ED治療薬とアルコールの間に相互作用はありませんが、大量のアルコール摂取は効果を低下させる可能性があります。これは、EDでない患者さんが大量のアルコールを飲むと性交ができなくなるのと同じで、アルコール摂取により脳の中性中枢の覚醒が抑制されるためと考えられています。性的興奮が抑制されれば、ED治療薬を服用していてもいなくても、勃起することが難しくなるのです。
過少量です
65歳以上の患者、エリスロマイシン、シメチジンの使用者は、通常の初回投与量の半分から開始する。少量処方された他の患者さんでは効果がない例が多く、PDE5阻害薬が少量投与で効果がないと判断するのは早計です。少量で効果がなく、副作用が気にならない場合は、通常の用量に増量して再度試してみる必要があります。
PDE5阻害薬はリビドー、射精、オーガズム障害には適応がありません。複合的なEDという文脈での使用で間接的な効果が見られることもありますが、多くはありません。
対策をしてもED治療薬が効かない場合はどうすればいいのでしょうか？
他の薬剤を試す
その他、勃起不全の内服薬としては、ビタミン剤、ハーブ、血管拡張剤、高プロラクチン血症治療薬、抗うつ剤などがありますが、これらはED治療薬ではないので、大きな効果は期待できません。勃起補助薬として宣伝されている薬剤は、その有効性が適切に検証されていません。
男性ホルモン補充療法（テストステロン注射）
血中テストステロンが低い患者に適応され、低くない場合は効果がない。単独では通常、リビドー障害や一般的な体調不良に効果があるが、単独では勃起不全に効果がない。PDE5阻害薬単独では勃起不全に十分な効果がなく、血中テストステロンが低い患者さんには両者を併用することが有効です。
補充は、2週間ごとに125mgのエナールデボルを筋肉内注射、または3～4週間ごとに250mgのエナールデボルを筋肉内注射で行います。
使用にあたっては、前立腺がん、真性多血症、肝機能障害などの定期的なチェックが必要です。内服薬は、ホルモンへの影響が少なく、肝機能障害を起こしやすいため、ほとんど使用されません。海外ではパッチがよく使われる。
陰茎海綿体自己注射（ペニスインジェクション）
陰茎海綿体自己注射は、欧米ではかなり一般的な方法です。
プロスタグランジンE1を陰茎海綿体に注入して勃起を誘導する方法で、海外では82％の効果があると報告されています。
ED治療薬が効かない場合や、前立腺がん後のED、糖尿病性EDなどにも使用でき、諦めていた患者さんでも通常の性交が可能です。
日本では、この治療は国から認可されていないため、患者さんの自己責任で行われることになります。
陰茎プロテーゼ手術
陰茎海綿体注射が効果的でない、あるいは適さない場合は、陰茎プロテーゼ移植手術が行われることもあります。
陰茎プロテーゼ手術はED治療の最終手段ですので、陰圧式勃起補助具や陰茎海綿体注射を試したい場合は後戻りはできません。慎重に検討した上で行う必要があります。
陰茎プロテーゼには2種類あり、棒状の非膨張性プロテーゼは、局所麻酔で日帰りでも1時間程度で終わる比較的簡単な手術です。手術が成功すれば、ほぼ100％の症例で性交渉が可能ですが、感染した場合は摘出する必要があります。
陰茎形成術
陰茎が曲がってしまい、性交渉に支障をきたすことがあります。先天性陰茎湾曲症は若年層に多く、強直症（ペイロニー病ともいう）は中高年に多くみられます。
折れ曲がりが強い、性交時に陰茎を膣に挿入しにくい、抜けやすい、性交痛がある場合などは手術が必要です。手術は、先天性陰茎湾曲症や軽度の硬化症では、包皮を剥き、陰茎海綿体の白い膜を薄く削って癒着を促進し、非吸収性の糸で縫合（プレパラート法）するなど比較的簡単ですが、重度の硬化症では静脈移植が有効で、手術により良い結果が得られています。